Malabszorpció, malabszorpciós szindróma (malabsorptio, malabsorptiós syndroma)

 
A malabszorpció a tápanyagok, vitaminok, ásványi anyagok, nyomelemek tápcsatornából való felszívódásának zavara. Az ebből adódó tünetek alkotják a malabszorpciós szindrómát. A maldigestio a táplálék megemésztésének zavarát jelenti, azaz a táplálékban lévő összetett szénhidrátok, fehérjék és zsírok felszívódásra alkalmas alkotóelemekre (a szénhidrátok mono-, di- és oligoszacharidok formájában, a fehérjék aminosavak és oligopeptidek, a zsírok zsírsavak és monogliceridek formájában tudnak felszívódni a tápcsatornából) való lebontásának zavarát. Az emésztés és a felszívódás folyamata egymástól elválaszthatatlan, ezért a malabsorptio és a maldigestio is szorosan összefügg, együttes megnevezésük a malasszimiláció (malassimilatio). Mégis a mindennapos gyakorlatban a malabszorpciót használjuk a malasszimiláció helyett az emésztési és felszívódási zavarok megnevezésére.
 
A nagyon enyhe és látszólag egyszerű panaszoktól, illetve jó általános állapottól, erőnléttől a nagyon súlyos, sokrétű, összetett panaszokig és leromlott általános állapotig terjedhet ez a tünetcsoport, az emésztőszervek mellett számos más szervet és szervrendszert (vérképzőszervek, endokrin rendszer, csont- és izomrendszer, idegrendszer, bőr) érintve és így a gasztroenterológia tárgykörét túllépve. Emésztési- és felszívódási zavar (malabszorpciós szindróma) gyanúját keltik az alábbi panaszok: fogyás, hasmenés, puffadás, hasi fájdalmak, gyengeség, vérszegénység, csontfájdalmak, izomgörcsök, a szájzúg berepedése és egyéb bőrelváltozások, menstruációs zavarok, csökkent libido stb. Sokszor szűrővizsgálatként vagy más okból végzett laboratóriumi vizsgálat eredménye veti fel az emésztési-, felszívódási zavar lehetőségét, így pl. az alacsony vérzsír (koleszterin, triglicerid), vas, albumin, protrombin, kálcium, B12 vitamin, folsav szint.
 
Emésztési- és felszívódási zavar esetén tisztázni kell, hogy volt-e a páciensnek gyomor- vagy bélműtéte, hasnyálmirigy vagy epebetegsége, milyenek az alkoholfogyasztási és étkezési szokásai, volt-e a gyerekkorában lisztérzékenységre (coeliakiára) utaló panasza, van-e a családjában lisztérzékeny rokon, utazott-e trópusi országokba. A fentebb említett, a malabszorpció (malabsorptio) gyanúját keltő laboratóriumi vizsgálatok mellett el kell végezni még különböző kiegészítő vizsgálatokat a diagnózis felállítása érdekében, ilyenek pl. a hidrogén kilégzési tesztek, széklet zsír vagy széklet elasztáz meghatározása, Schilling-teszt, keményítő terhelés, vasterhelés, felső pánendoszkópia (felső panendoscopia, gyomortükrözés) a patkóbél nyálkahártyájának szövettani vizsgálatával, vastagbéltükrözés (kolonoszkópia, colonoscopia), a vékonybél endoszkópos, kapszula endoszkópos, CT (computer tomographiás, komputer tomográfiás) vagy MR (mágneses rezonancia) vizsgálata.
 
A panaszok kikérdezése és a megfelelő vizsgálatok elvégzése után derülhet ki a felszívódási, emésztési zavar hátterében álló ok, mely a fejlett országokban leggyakrabban lisztérzéknység (coeliakia), kontaminált vékonybél szindróma (bakteriális túlnövekedés, small intestinal bacterial overgrowth – SIBO), tejcukor intolerancia (laktázhiány), rövid bél szindróma, Crohn-betegség, giardiasis, Whipple-kór stb.
 
 
 

Lisztérzékenység (coeliakia, cöliákia)

 
patkóbél lisztérzékenységben gyomortükrözéskor
 
 
Módosított Marsh-féle klasszifikáció a coeliakia szövettani elváltozásainak jellemzésére
 
Szövettan
IEL / 100 EC*
Kripták
Bolyhok
Endoszkópos kép
Marsh 0
< 25
normális
normális
normális
Marsh I
> 25
normális
normális
normális
Marsh II
> 25
hiperplasztikus
normális
normális
Marsh IIIa
> 25
hiperplasztikus
parciális atrophia
kóros
Marsh IIIb
> 25
hiperplasztikus
szubtotális atrophia
kóros
Marsh IIIc
> 25
hiperplasztikus
totális atrophia
kóros
Marsh IV
< 25
hipoplasztikus
totális atrophia
kóros
 
*IEL /100 EC Intraepithelialis lymphocyták száma 100 enterocytánként
 
Normális szöveti kép (Marsh 0) mellett is előfordulhat tünetekkel járó, ellenanyagok jelenlétével kísért coeliakia (cöliákia, lisztérzékenység). Ilyenkor a normális szöveti kép ellenére elektronmikroszkóppal vagy immunhisztokémiai vizsgálattal kimutatható elváltozások vannak jelen a nyálkahártyában.
 
 
 

Táplálkozás gyulladásos bélbetegségben (IBD-ben, Crohn-betegségben, colitis ulcerosában)

 
A gasztroenterológiai rendelések betegei között egyre nagyobb arányban vannak gyulladásos bélbetegségben (IBD) szenvedők. Ez az IBD gyakoriságának a fejlett országokban tapasztalható és környezeti hatásokkal magyarázható növekedésével van összefüggésben. Az egyéb környezeti tényezők (mint pl. higiénia, fertőzések stb.) mellett felmerül a táplálkozás lehetséges szerepe az IBD kialakulásában. A kutatások nem igazolták egyetlen tápanyag vagy élelmiszer szerepét sem az IBD kiváltásában. Ezzel együtt szóba jön a táplálkozással kapcsolatos olyan tényezők kóroki szerepe, mint a tartósítószerek, az adalékanyagok, a takarmányozáshoz használt vegyszerek és antibiotikumok megjelenése az állati eredetű élelmiszerekben, a növényvédő szerek megjelenése a növényi eredetű élelmiszerekben, a túlfinomított élelmiszerek, a konzerválási módszerek, a gyorséttermi konyhatechnológiák.
 
Az IBD-ben szenvedők gyakran kérnek diétás tanácsot gasztroenterológusuktól. Az alultápláltság kezelése, illetve megelőzése érdekében megfelelő mennyiségű kalóriát, az ideális testsúlyra számított napi kb. 30 kcal/ttkg-ot kell bevinni a táplálkozással. Ha ez a kalóriamennyiség nem teljesíthető ételekkel, akkor az étrendet tápszerekkel lehet kiegészíteni.
 
Az IBD aktív szakában, relapszusok (fellángolások) idején könnyen emészthető étrend javasolt. Kerülni kell a tejet, a puffasztó ételeket, szénsavas és alkoholos italokat, valamint az erős fűszerezést. Tartalmazhat az étrend baromfihúst, halat, tojást, sajtot, túrót, krumplit, főtt és turmixolt zöldséget, kompótot és gyümölcslevet. Szűkületek esetén folyékony-pépes étrendet kell tartani.
 
Az IBD nyugalmi stádiumában kerülni kell a felesleges megszorításokat, változatos, könnyen emészthető étrend javasolt. A diéta egyéni, ha egy étel ismételten panaszt okoz, akkor azt ki kell iktatni az étrendből. Kenyeret, krumplit, zsírszegény húsokat, zöldségeket és gyümölcsöket bátran fogyaszthat a gyulladásos bélbetegség nyugalmi stádiumában lévő beteg, de a tejtől sem kell feltétlenül tartózkodni. Szűkületek fennállása esetén nyugalmi stádiumban is kerülni kell a falatok megrágás nélküli lenyelését és a túlzott rostfogyasztást (pl. bab, narancs). A gasztroenterológus által megszabott általános javaslatok figyelembevételével dietetikus tanácsát is lehet kérni az étrend összeállításában.
 
 
 

Vastagbélrák szűrés gyulladásos bélbetegségekben (IBD-ben, Crohn-betegségben, colitis ulcerosában)

 
Colitis ulcerosában és a vastagbelet érintő Crohn-betegségben (Crohn colitis) fokozott a vastagbélrák kialakulásának kockázata. A vastagbélrák kockázatát fokozza primer sclerotisáló cholangitis társulása, sporadikus vastagbélrák családon belüli előfordulása, a gyulladás kiterjedtsége és a gyulladás intenzitásának mértéke. Crohn-betegségben hosszantartó sipolyozás helyén megnő a vastagbélrák, illetve a laphámrák kialakulásának kockázata. Kb. 8 évvel a gyulladásos bélbetegség tüneteinek kezdetét követően vastagbéltükrözést kell végezni. Ezt követően az alacsony rizikójú betegben 3-4 évente, a magas rizikójú betegekben 1-2 évente szükséges vastagbéltükrözéseket végezni. Egyes adatok szerint a primer sclerotisáló cholangitisben szenvedő betegekben a primer sclerotisáló cholangitis diagnózisának felállításától kezdve évente javasolt a vastagbéltükrözés. Azokban a betegekben, akiknek csak proctitisük van, azok esetében nem javasolt a rendszeres vastagbéltükrözés.
A vastagbéltükrözést jó tisztaságú vastagbélben kell elvégezni lehetőleg klinikai remisszió idején. A vastagbéltükrözés során minden dysplasiára vagy vastagbélrákra gyanús elváltozásból célzottan biopsziás mintát kell venni, ezen kívül 10 cm-enként biopsziás mintákat kell venni a vastagbél nyálkahártyából. Ha a szövettani vizsgálat vastagbélrákra vagy súlyos dysplasiára utal, akkor műtéttel a teljes vastagbelet el kell távolítani (totál colectomia). Enyhe dysplasia esetén kontroll vastagbéltükrözést kell végezni 3-6 hónapon belül, a dysplasiát tartalmazó és endoszkóposan eltávolítható képleteket el kell távolítani. Ha a dysplasiát tartalmazó képletek laposak, több van belőlük a vastagbél különböző részein, akkor a vastagbél műtéti eltávolítását enyhe dysplasia esetén is meg kell fontolni a gasztroenterológusnak és páciensnek.
 
 
 

Vastagbél polyp, vastagbél adenoma

 

Szeszilis serrated adenoma (széles alapú fogazott adenoma)

 
sesilis serrated adenoma
 
 
 
 

Antibiotikum asszociált colitis

 
Régóta ismert kórkép, amely az utóbbi időben nem csak a gasztroenterológusok és infektológusok, hanem a lakosság érdeklődését is felkeltette. Az antibiotikummal kezeltek 5-50 %-ában lép fel hasmenés, leggyakrabban clindamycin, cefalosporinok, széles spektrumú penicillinek és fluorokinolonok szájon át való szedésekor. Az antibiotikum asszociált hasmenés tünetei az enyhe, spontán gyógyuló hasmenéstől a súlyos, életet veszélyeztető betegségig terjednek. A legsúlyosabb eseteket a Clostridium difficile nevű baktérium okozza, amely az antibiotikum asszociált hasmenések 25 %-ában mutatható ki. Az enyhe esetekben elég az antibiotkum abbahagyása, a súlyosabb esetekben antibiotikus kezelés, de akár kórházi felvétel is szükségessé válhat. A betegség egyes esetekben megelőzhető probiotikumok (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus casei) szedésével.
 
 
 

Clostridium difficile fertőzés

 
A Clostridium difficile egy anaerob (csak oxigén hiányában szaporodóképes) baktérium, melynek spóraképző tulajdonsága lehetővé teszi a környezetben való tartós túlélését és az emberek külső környezetből való fertőződését. A baktérium az egészséges csecsemők 15-70 %-ának, az egészséges felnőttek 2 %-ának és a kórházban fekvő felnőttek 7-26 %-ának a székletében megtalálható, anélkül hogy betegséget okozna (ezt nevezzük kolonizációnak). A kórházi környezet is változó mértékben fertőzött, a Clostridium difficile negatív páciensek kórterme kevesebb mint 8 %–ban, a tünetmentes Clostridium difficile hordozók kórterme 8-30 %-ban és a Clostridium difficile fertőzésben szenvedők kórterme 9-50 %-ban. Az egészségügyi és szociális intézményekben a baktérium a dolgozók kezével, ágytálakkal, illetve az éjjeliszekrények felületén megmaradva vivődik át. A baktérium természetesen nem csak kórházakban, hanem a legváltozatosabb helyeken előfordul. Például meglepően magas arányban tudták kiskereskedelemben kapható élelmiszerekből is kimutatni, így különböző húsok 3-12 %-ából, halak és más tengeri eredetű élelmiszerek 4 %-ából, zöldségek 4 %-ából.
 
A Clostridium difficile az antibiotikum asszociált hasmenéses esetek 20-30 %-áért felelős. Az antibiotikum szedésén kívül még az idős kor, a kórházi tartózkodás és a kemoterápia is hajlamosít Clostridium difficile fertőzésre. A manapság gasztroenterológusok és háziorvosok által gyakran rendelt protonpumpa gátló gyógyszerekkel kapcsolatban is felmerült, hogy hajlamosító tényezőkét szerepelhetnek, de ezt még nem sikerült egyértelműen tisztázni. A Clostridium difficileval való kolonizáció, különösen, ha az tartós, csökkenti a Clostridium difficile okozta betegség valószínűségét.
 
Az elmúlt években a Clostridium difficile okozta betegség jelentős változásának vagyunk tanúi. 2001-től a fertőzés gyakoribbá vált, különösen a 65 évesnél idősebbek között és nem csak kórházban, hanem azon kívüli közösségekben is. 2002-2006 között az Egyesült Államokban és Kanadában egy új baktériumtörzs (NAP1/BI/027 törzs) jelent meg, mely fertőzőképesebb, súlyosabb betegséget okoz, magasabb halálozással jár és az A, valamint B toxin mellett egy un. bináris toxint is termel. Magyarországon 2008 óta figyelhető meg a Clostridium difficile fertőzések ugrásszerű szaporodása, különösen az idősebbek és a kórházban kezeltek körében, de a fiatalabbak között és kórházon kívül is. Az Egyesült Államokban 2004 óta a gyulladásos bélbetegségben (IBD, colitis ulcerosa, Crohn-betegség) szenvedők között is megtöbbszöröződött a Clostridium difficile fertőzések száma.
 
A Clostridium difficile fertőzés diagnózisa akkor állítható fel, ha a betegségre jellemző panaszok (legjellemzőbb a hasmenés, ritkábban láz, hasi fájdalom, hányinger, étvágytalanság) mellett az alább felsorolt három tényező valamelyike még fennáll: a székletben Clostridium difficile toxin mutatható ki, a székletből toxint termelő Clostridium difficile tenyészthető ki vagy pseudomembranosus colitis látható colonoscopia (kolonoszkópia, vastagbéltükrözés) során, illetve szövettani vizsgálattal ez igazolható.
 
A Clostridium difficile fertőzés kezelését célszerű gasztroenterológusra vagy infektológusra bízni. Az általános teendők közé tartozik a hajlamosító antibiotikus kezelés felfüggesztése, a folyadékpótlás és az antiperisztaltikus (a bélmozgást lassító) gyógyszerek kerülése. Amennyiben súlyos vagy komplikált esetről van szó, akkor célszerű már a diagnózis megerősítése előtt empirikus antibiotikum kezelést is elkezdeni.
 
A fekvőbeteg gyógyintézetekben kezelt Clostridium difficile okozta betegségben szenvedőket el kell különíteni és a személyzet, meg a látogatók védőöltözékben (kesztyű, köpeny) kell a kórterembe belépjenek.
 
A Clostridium difficile fertőzés kezelésekor az első választandó antibiotikum a metronidazol, melyet 10-14 napon át napi 3x500 mg-os dózisban kell adni. Ugyanezt kell alkalmazni az első relapsus (visszaesés) esetén is. A metronidazol helyett vancomycin a választandó súlyos esetekben (erre utal a 15.000 feletti fehérvérsejtszám, a kreatinin szint másfélszeresére való emelkedése), szövődménnyel járó esetekben, a második relapszus esetén vagy a metronidazol mellékhatása esetén. A Clostridium difficile fertőzés második relapszusa (második visszaesés) esetén 10-14 napon át napi 4x125 mg vancomycin szedése javasolt és ezt követően a napi adagot fokozatosan csökkentve kell a kezelést még 2-8 héten át folytatni. Súlyos, de nem szövődményes Clostridium difficile fertőzés esetén a vancomycint 10-14 napon át kell adni, a magyarországi ajánlás szerint napi 4x500 mg-os adagban szájon át (az európai és az amerikai ajánlások szerint ezekben az esetekben napi 4x125 mg a vancomycin javasolt adagja). Szövődményekkel kísért súlyos esetekben, amikor nem észlelhető perisztaltika, napi 3x500 mg metronidazol intravénás adása mellett napi 4x500 mg vancomycin adása javasolt szájon vagy gyomorszondán át, illetve végbélbe. Ilyenkor kiegészítő kezelésként immunglobulinok adása is szóba jön. A vastagbél extrém kitágulása (toxicus megacolon), perforációja vagy un. akut has esetén colectomia (a vastagbél műtéti eltávolítása) is indokolttá válhat. Különleges kezelési módnak számít a széklet „transzplantáció” (egy egészséges családtag székletének a beteg tápcsatornájába való juttatása), ezzel a recidiváló esetek 91 %-a meggyógyítható.
 
 

Divertikulózis

 
diverticulosis vastagbéltükrözés
 
 
 

Divertikulitisz

 

 

Irritábilis bél szindróma

 

 

Vastagbélrák és végbélrák

 

 

Tejcukor intolerancia

 

 

Crohn-betegség

 

 

Colitis ulcerosa

 

 

Aranyér