Vastagbélrák szűrés

 

A vastagbélrák (kolorektális karcinoma, colorectalis carcinoma, kolon karcinoma, colon carcinoma) a fejlett országokban és Magyarországon is a második leggyakoribb, mindkét nemet érintő daganatos halálozási ok. Hazánkban évente mintegy 8500 új vastagbélrák és végbélrák esetet fedeznek fel és évente több mint 5000 beteg hal meg vastagbélrák következtében.

 

A vastagbélrák és a vastagbél adenoma (vastagbél polip, a vastagbél jóindulatú daganata) kockázata

A vastagbélrák kialakulásának átlagos életkora 70 év, az esetek 93 %-a 50 életévnél idősebb korban jelentkezik. Férfiakban a vastagbélrák fiatalabb életkorban alakul ki, de a nők hosszabb átlagéletkora következtében a nemek közötti arány kiegyenlített. Átlagos kockázatúak az 50 évnél idősebbek, akiknek más kockázati tényezőjük nincsen (pl.: gyulladásos bélbetegség, polipózis szindróma stb.). Egy 59 évnél idősebb vastagbélrákban megbetegedett elsőfokú rokon kétszeres kockázatot jelent. Két vagy több vastagbélrákos elsőfokú rokon vagy egy 60 évnél fiatalabb vastagbélrákos elsőfokú rokon esetén a vastagbélrák kockázata 3-6-szoros. A családban előforduló vastagbél adenoma (vastagbél polip) is növeli a vastagbélrák kockázatát. Fokozottabb a kockázata azoknak, akiknek kórelőzményében vastagbél adenoma vagy vastagbélrák szerepel. 50 évnél fiatalabb méh vagy petefészekrákban megbetegedett nők vastagbélrák kockázata is fokozottabb; emlőrák esetén a kockázat csak kissé növekszik. Vastagbéltükrözéssel (kolonoszkópiával, colonoscopiával) végzett szűrővizsgálattal az 50-66 év közöttiek 0,9 %-ában lehet vastagbélrákot és az 50 évnél idősebbek 25-30 %-ában vastagbél adenomát (vastagbél polipot) találni, utóbbiak 5 %-ában idővel vastagbélrák alakul ki.

 

A vastagbélrák szűrés indokoltsága

A vastagbélrákok 95 %-a jól meghatározható rákelőző állapotból, a vastagbél adenomákból (vastagbél polipokból) fejlődik ki. Nincsen még egy olyan rosszindulatú daganat az emberi szervezetben, amelynek jóindulatú előalakja évekkel korábban már felfedezhető és megszűntethető lehet. A vastagbél polipok eltávolításával megakadályozható a vastagbélrák kialakulása. A vastagbélszűrés elsődleges célja tehát a vastagbél polipok kimutatása és eltávolítása. A másodlagos cél a tünetet még nem okozó vastagbélrák korai felismerése, amely eredményes sebészi és onkológiai kezelést tesz lehetővé.

Minél korábban ismerik fel a vastagbélrákot, annál jobbak a gyógyulás és a túlélés esélyei. Ha már távoli áttétek alakultak ki, akkor az 5 éves túlélés csak 10 %, ha még csak a környéki nyirokcsomók érintettek, akkor 68 %, de ha a betegséget még a bélfalra lokalizáltan fedezik fel, akkor 90 %. Ez az összefüggés a panaszokra is igaz: a már tünetekkel járó szakban az öt éves túlélés nem haladja meg az 50 %-ot. Magyarországon jelenleg a vastagbélrákot az esetek döntő többségében III vagy IV stádiumban ismerjük fel, amikor a gyógyító kezelési lehetőségek már korlátozottak. Ezen a helyzeten csak vastagbélrák szűréssel lehet változtatni.

A jelenlegi irányelvek – más kockázati tényezők hiányában – az 50 év felettiek szűrését javasolják. 40 éves korukban javasolják azok szűrését, akiknek a családjában egy elsőfokú vagy két másodfokú rokon esetében vastagbélrákot vagy vastagbél adenomát (vastagbél polipot) diagnosztizáltak.

 

A vastagbéltükrözés (kolonoszkópia, colonoscopia) mint szűrővizsgálat

A kolonoszkópos szűrővizsgálat elvégzésével a vastagbélrák okozta halálozás 90 %-os csökkenése várható. A többi szűrővizsgálathoz képest a kolonoszkópia előnye, hogy lehetővé teszi a vastagbél polipok felismerését és eltávolítását a vastagbél teljes hosszában és módot ad az eltérések szövettani vizsgálatára is. A vastagbél polipokat kolonoszkópia során el kell távolítani. Vastagbéltükrözéssel és az ennek során talált polipok eltávolításával a vastagbélrákok 76-90 %-a előzhető meg. Ezek az adatok minőségi vastagbéltükrözés esetén érvényesek. Ez azt jelenti, hogy a vastagbelet a teljes hosszában vizsgálni kell, a vastagbéltükrözéshez a belet megfelelően ki kell tisztítani, a kolonoszkóp (colonoscop, a vastagbéltükrözéshez használt endoszkóp) kihúzási ideje nem lehet 6 percnél kevesebb, a vastagbélben lévő polipokat meg kell találni és teljes egészükben el kell távolítani. A vastagbéltükrözéssel végzett szűrővizsgálatot, annak eredményétől függően bizonyos időközönként meg kell ismételni. Ha a kolonoszkópia során nem derül fény kóros elváltozásra, akkor az átlagos kockázatúak esetében 10 év múlva, a magasabb kockázatúak esetében 3-5 év múlva kell a következő vastagbéltükrözéses szűrővizsgálatot elvégezni.

 

Vastagbélrák szűrésre alkalmas egyéb vizsgálatok

Széklet okkult (szemmel nem látható) vér kimutatás

A kémiai (fecal occult blood test, FOBT) tesztek kisfokú érzékenysége sok álnegatív eredményhez és ezáltal téves megnyugváshoz vezet. A pozitív esetek jó része álpozitív és ezekben az esetekben fölöslegesen kell további vizsgálatokat kezdeményezni. Álpozitív eredményhez vezethet az aspirin, a nem-szteroid gyulladásgátló szerek szedése, húsok és egyes zöldségek, gyümölcsök fogyasztása. Álnegatív eredményt okozhat a C-vitamin. Ahhoz, hogy a vastagbélrák okozta halálozást csökkentse, a vizsgálatot évente ismételni kell.

Az immunkémiai módszerekkel azonosító tesztek (fecal immunochemical test - FIT, immunochemical fecal occult blood test - IFOBT) alkalmazása nem igényel diétát és a haemoglobin lebomlása következtében a felső tápcsatornából származó vérzés esetén is negatívak.

Széklet DNS vizsgálat

Kóros DNS székletből való kimutatásán alapul. Vastagbélrák kimutatásában érzékenysége 50-80 % közötti a teszt típusától, a vizsgált mutációktól és azok számától függően.

A széklet piruvát kináz (M2-PK) tartalmának meghatározása

A vastagbél daganatok sejtjeiben nagy mennyiségben van M2-piruvát kináz enzim. A széklet piruvát kináz tartalmának meghatározása 72-85 %-os érzékenységű a vastagbélrák kimutatása szempontjából.

CT vagy MR colonographia (virtuális kolonoszkópia)

10 mm-nél nagyobb vastagbél polipok és vastagbélrákok szempontjából a vizsgálat érzékenysége 93 %. Kisebb polypusok és lapos elváltozások kimutathatósága kisebb. Ha a vizsgálati eredmény miatt vastagbéltükrözést (colonoscopiát, kolonoszkópiát) is kell végezni, az megnöveli a beteg terheit és a költségeket és a CT sugárterheléssel is jár.

 

A vastagbélszűrés módszereinek megválasztása

A gasztroenterológusok a vastagbélrák szűrővizsgálatára a világ egyes országaiban különféle módszereket használnak. Már első lépésként alkalmazható a kolonoszkópia, de más vizsgálat is végezhető, mint pl. széklet okkult vér meghatározás. Más vizsgálatok pozitív eredménye esetén azonban a szűrővizsgálati sort kolonoszkópiával kell folytatnunk, ami a vastagbélrák szűrés legeredményesebb módszere. A polipok és a korai rák kimutatására egyaránt alkalmas, ugyanakkor előnye, hogy a vizsgálat során szövettani mintavételre nyílik és polip eltávolításra nyílik lehetőség. A széklet okkult vér meghatározásának érzékenysége csekély a polipok többségére nem derül fény, ismételt vizsgálatokat tesz szükségessé és kevéssé költséghatékony. A vastagbélrák szűrésre a gasztroenterológusok elsősorban a kolonoszkópiát javasolják, ugyanis ez a módszer valósítja meg egyedül a vastagbélszűrés elsődleges célját a rákelőző állapotok, a polipok, adenomák felismerését. A széklet okkult vér meghatározása akkor jön szóba, ha az egészségügyi ellátás lehetőségei korlátozottak, az infrastruktúra fejletlen, a lakosság egészség iránti igénye nem tudatos, vagy olyanok esetében, akik a kolonoszkópiát elutasítják. Ha nem szűrővizsgálatot végzünk, hanem olyan beteget vizsgálunk, akinek a panaszai felvetik a vastagbélrák lehetőségét is, akkor is első vizsgálatként vastagbéltükrözést (kolonoszkópiát, colonoscopiát) kell javasolnunk a vastagbélrák minél előbbi kizárására vagy felismerésére. Szintén kolonoszkópiát javasolnak világszerte a vastagbélrák vagy vastagbél polip eltávolítását követően a vastagbél ellenőrzésére is.